پیشگیری از حملات میگرن در کودکان

وقتی سردردها مکرر (یک بار یا بیشتر در هفته) یا ناتوان کننده هستند (یک بار یا بیشتر در ماه با از دست رفتن فعالیتهای اجتماعی، منزل یا مدرسه یا نمره PedMIDAS بالای ۲۰ همراهند)، درمان پیشگیری کننده یا پروفیلاکتیک، ضرورت می یابد. هدف از این نوع درمان، کاهش فرکانس (۲-۱ سردرد در ماه یا کمتر) و کاهش ناتوانی است (PedMIDAS کمتر از ۱۰). داروهای پروفیلاکتیک باید به مدت حداقل ۶-۴ ماه با دوز کافی داده شده و سپس طی مدت چندین هفته قطع شوند. به نظر متخصصین کلینیک مغز و اعصاب اصفهان شواهد به دست آمده از مطالعات بالغین نشان داده که سردردهای مکرر پایدار نشانه کاهش جوابگویی به درمان و افزایش ریسک مقاوم شدن در آینده می باشند.

وجود این وضعیت در کودکان و یا نوجوانان و اینکه آیا درمان زودرس سردرد دوران کودکی جلوی مقاوم شدن سردرد را در بزرگسالی می گیرد یا خیر مشخص نیست. داروهای پیشگیری کننده متعددی برای پروفیلاکسی میگرن در کودکان به کار رفته است. وقتی به عنوان جزئی از یک راهنمای عملکرد بالینی بررسی می کنیم، فقط یک دارو – فلوناری زین (داروی بلوک کننده کانال کلسیم) – نشان داده شده که به سطح تأثیری در حد داروی اصلی رسیده است ولی این دارو در امریکا موجود نیست.

دوز مصرف فلوناری زین

فلوناری زین به طور تیپیک با دوز ۵ میلی گرم خوراکی روزانه شروع شده و بعد از یک ماه به ۱۰ میلی گرم خوراکی روزانه افزایش می یابد و پس از هر۴ – ۶ ماه مصرف دارو به مدت یک ماه قطع می گردد. شایع ترین درمان پیشگیری کننده که برای سردرد و میگرن استفاده شده، آمی تریپ تیلین است.
به طور تی پیک یک دوز ۱ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم روزانه هنگام شام یا عصر، مؤثر است. با این حال لازم است این دوز به تدریج (ظرف چند هفته با افزایش دوز هر ۲ هفته تا رسیدن به هدف) زیاد شود تا عوارض جانبی به حداقل رسیده و دارو بهتر تحمل شود.

شایع ترین عوارض جانبی مربوط به فعالیت آنتی کولینرژیک آمی تریپتیلین و خواب آلودگی می باشد. افزایش وزن در بزرگسالانی که آمیتریپتیلین مصرف میکنند دیده شده ولی در کودکان شیوع کمتری دارد.

آمی تریپتیلین

توانایی تشدید سندروم QT طولانی را دارد، لذا در بیماران مبتلا به این سندروم نباید از آن استفاد نمود و در بیمارانی نیز که روی درمان با این دارو هستند باید مراقب شکایت از بی نظمی یا سرعت ضربان قلب باشیم. از داروهای ضد صرع نیز برای پروفیلاکسی میگرن، استفاده می شود. نشان داده شده که توپیرامات، والپرویک اسید، و لوتیراستام در بالغین مؤثر هستند. درباره استفاده از آنها در پیشگیری میگرن در اطفال مطالعات محدودی انجام شده ولی تمام این داروها از نظر سلامتی و تحمل پذیری در کودکان مبتلا به صرع مورد ارزیابی قرار گرفته اند. توپیرامات به طور گسترده برای پروفیلاکسی میگرن در بالغین استفاده شده است.

در یک مطالعه نشان داده شده که توپیرامات روی نوجوانان نیز مؤثر بوده است. در این مطالعه دیده شده که دوز ۲۵ میلی گرم دوبار در روز مشابه پلاسبو بوده در حالی که دوز ۵۰ میلی گرم دوبار در روز به پلاسبو ارجحیت دارد. بنابراین به نظر می رسد که جدول دوز بزرگسالان در نوجوانان نیز کاربرد داشته و دوز مؤثر از ۵۰ میلی گرم دوبار در روز تا ۱۰۰ میلی گرم دوبار در روز می باشد.

سایر عارضه ها

برای به حداقل رساندن عارضه کندی اعمال شناختی که با مصرف توپیرامات دیده می شود لازم است دارو به آهستگی به این دوز رسانده شود. سایر عوارض جانبی عبارتند از کاهش وزن، پارستزی، سنگ های کلیوی، پائین آوردن سطح بیکربنات، کاهش تعریق و به ندرت گلوکوم و تغییر در ترانس آمینازهای سرم.

قرص ضدبارداری

به علاوه در دختران نوجوان که قرص های ضدبارداری استفاده می کنند کاهش تأثیر این قرص ها توسط توپیرامات باید گوشزد شود. والپروئیک اسید از مدتها پیش برای درمان صرع در کودکان به کار می رفته و نشان داده شده که برای پروفیلاکسی میگرن در بالغین مؤثر است. دوز مؤثر در کودکان به نظر می رسد که ۱۰ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم به صورت خوراکی دوبار در روز باشد. عوارض جانبی شامل افزایش وزن، کیستهای تخمدان، و تغییر در ترانس آمینازهای سرم و شمارش پلاکتی است که باید پیگیری شوند. سایر داروهای ضد تشنج شامل الاموتریژین، لوتیراستام، زونیزاماید، گاباپنتین، و پرمگابالین نیز برای پیشگیری از میگرن استفاده شده اند. بتابلوکرها نیز برای پروفیلاکسی میگرن به کار رفته اند. مطالعاتی که روی بتابلوکرها انجام شده یک الگوی پاسخ مختلط را نشان داده که هم شامل تفاوت پاسخ بین بتابلوکرهای مختلف و هم بین بیماران دریافت کننده یک نوع بتابلوکر می باشد.

در مورد پروپرانولول برای پیشگیری از میگرن اطفال به خوبی مطالعه شده. و نتایج کاملا مثبتی به دست آمده است ولی ممنوعیت استفاده از آن در کودکان مبتلا به آسم یا اختلالات آلرژی یا دیابت و افزایش بروز افسردگی در نوجوانانی که این دارو را مصرف میکنند باعث محدودیت استفاده از آن شده است. پروپرانولول ممکن است برای یک زیر گروه مختلط بیماری بسیار مؤثر باشد (میگرن نوع بازیلار همراه با سندروم تاکیکاردی ارتوستاتیک وضعیتی). گزارش شده که این سندروم به پروپرانولول پاسخ میدهد. آلفابلوکرها و بلوک کننده های کانال کلسیم غیر از فلوناریزین، همچنین در میگرن اطفال مورد استفاده قرار گرفته است؛ با این وجود اثربخشی آنها هنوز مشخص نیست.

درمان خانگی میگرن در کودکان

در کودکان خیلی کم سن، سیپروهپتادین ممکن است در پیشگیری از میگرن یا انواع متفاوت وابسته به آن مؤثر باشد. کودکان کم سن، افزایش اشتهای ناشی از سیپروهپتادین را تحمل کرده و دچار خواب آلودگی که در کودکان بزرگ تر و بالغین دیده می شود، نمی شوند. وقتی کودکان وارد دوره بلوغ می شوند. افزایش وزن، یک عامل محدود کننده مصرف داروست. دوز معمول آن ۰/ ۲-۰ / ۱ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم به صورت خوراکی دو بار در روز می باشد. مکمل های غذایی به طور فزاینده ای در طی سالهای گذشته محبوب شده اند، به خصوص در میان خانواده هایی که ترجیح میدهند که از رویکرد “طبیعی”در درمان سردرد استفاده کنند.

اثر بخشی در کودکان

با وجود مطالعاتی که نشان دهنده موفقیت این درمان ها در بزرگسالان بوده است. مطالعات کمی اثربخشی آنها را در سردرد کودکان نشان داده است.
ریبوفلاوین( ویتامین B2)، در دوزهای ۴۰۰-۲۵ میلی گرم، به طور گسترده ای مورد مطالعه قرار گرفته است و با نتایج مطلوبی همراه بوده است.
عوارض جانبی اندک هستند و عبارتند از: ادرار زرد روشن، اسهال و پلی اوری. مکمل کوآنزیم Q10 با دوز ۲-۱ میلی گرم / کیلوگرم / روز ممکن است در کاهش فرکانس میگرن مؤثر باشد. گیاه گل پامچال (باتربور) نیز در کاهش سردرد مؤثر است. و عوارض اندکی از جمله آروغ زدن دارد. برای جلوگیری از سمیت بالقوه باتربور به دلیل آلکالوئیدهای پیرولیزیدین، که برای کبد کارسینوژن و سمی می باشد استفاده از آن در کودکان محدود شده است.

درمان دارویی میگرن در بزرگسالان

Onabotulinumtoxin A اولین داروی تأیید شده توسط FDA برای درمان میگرن مزمن در بزرگسالان است. مطالعات در کودکان اثربخشی آن را نشان داده است؛ اگرچه استفاده از آن در کودکان هنوز مورد تأیید FDA قرار نگرفته است. مطالعات محدود در دسترس موارد زیر را نشان داده است. میانگین دوز استفاده شده ۵/۱۸۸+۳۲واحد با حداقل دوز ۷۵ واحد و حداکثر دوز ۲۰۰ واحد بود. میانگین سن بیمارانی که این درمان را دریافت کردند. ۲+۸/۱۶ سال (حداقل سن ۱۱؛ حداکثر سن ۲۱ سال) بود.

تزریق اونابوتیلینوم توکسین A باعث بهبودی در امتیاز مربوط به ناتوانایی PedMIDAS))شد. و باعث کاهش فرکانس سردرد در کودکان مبتلا به سردرد روزانه مزمن و میگرن مزمن در این گروه سنی گردید. اونابوتیلینوم توکسین A نه تنها اثرات مثبت برای امتیازهای مربوط به ناتوانی در بیماران مبتلا به سردرد با سن پایین داشت. بلکه قادر بود در بیش از ۵۰٪ بیماران سردردهای مزمن روزانه را به سردردهای متناوب تبدیل کند.

درمان بیورفتاری میگرن در کودکان

ارزیابی و درمان بیورفتاری برای کنترل مؤثر میگرن امری ضروری است. این روش شامل ارزیابی موانع رفتاری درمان است مثل خجالت کشیدن کودک یا محدودیت وی در آگاه کردن. معلم نسبت به شروع یک حمله میگرن یا بی میلی معلم برای قبول کردن درمان. موانع دیگر شامل عدم شناخت کافی از اهمیت سردرد و بازگشت به “عادت های غلط” قبلی به محض اینکه سردرد به درمان جواب داده می باشد.

تبعیت از درمان مرحله حاد و درمان پیشگیری کننده به یک اندازه مهم هستند. وقتی کودک احساس بهترشدن می کند، پذیرفتن برنامه درمانی مداوم و طولانی که بتواند. مانع برگشت سردردها شود، (یا ماندن روی داروهای پیشگیری کننده) اغلب برای وی مشکل است. مشخص کردن نقطه پایانی درمان و مدت زمان مصرف دارو (۲-۱ سردرد یا کمتر در ماه به مدت ۶-۴ ماه) به پذیرش بهتر کودک کمک می نماید. تعدادی از محرک های بالقوه برای سردردهای مکرر میگرنی (حذف وعده های غذایی، دهیدراسیون، کاهش یا تغییر خواب). مربوط به فعالیت های روتین و روزمره کودک هستند.

عادت ها در درمان بیورفتاری

بحث درباره عادت های سالم جزئی از درمان بیورفتاری است. که شامل مصرف کافی مایعات بدون کافئین، ورزش منظم، حذف نکردن وعده های غذایی و مصرف غذاهای سالم و خواب کافی و منظم می باشد (۹-۸ ساعت). خواب، در نوجوانان اغلب مشکل ساز است چون ساعت شروع کار مدارس راهنمایی و دبیرستانها خیلی زود بوده و برنامه خواب نوجوانان به علت دیرتر خوابیدن و بیدارشدن تغییر می کند. و این یکی از دلایل بدترشدن سردردها در طول سال های مدرسه در کل و نیز در شروع سال تحصیلی و در شروع هفته است.

دیده شده که درمان آرام سازی (relaxation )به کمک بیوفیدبک و درمان رفتاری شناختی. (معمولا همراه با آمیتریپتیلین) در هر دو مرحله حاد و پیشگیری کننده مؤثر بوده و می توان آن را با برنامه ریزی درمانی چندگانه که ذکر شد ترکیب نمود. این روش درجاتی از کنترل فردی را روی سردردها به کودک می آموزد و ممکن است برای تطابق با سردردهای مکرر کمک بیشتری به وی بنماید.

نوبت دهی اینترنتی – گروه آسا سلامت – کلینیک مغز و اعصاب اصفهان

مطالعه بیشتر :

روشهای درمان میگرن در کودکان

میزان و نحوه مصرف داروی کانابیدیول

عوارض مصرف داروی تگرتول